躁狂症是抑郁症的另一面吗？
躁狂症一直被认为是双相障碍的“正极”，会伴随“负极”的抑郁症发生。然而一些患者只表现出了单相躁狂，对药物也没有理想的反应。同时，一些患者误诊的经历也让人心生同情。随着研究的推进，实现对躁狂症的单独诊断、将患者从捆绑治疗的困境中解救出来，逐渐有了一丝曙光。 ScientificAmerican中文版《环球科学》授权南方周末发表，朱银燕翻译，何友晖审校 文 | 西蒙·梅金（Simon Makin）
责任编辑 | 朱力远
许多人曾出现过狂躁的状态，但并未有过抑郁，为什么精神病学家依然坚称他们具有双相情感障碍（ BP，也称为双相障碍 ）？ 1997年10月，58岁的临床心理学家何友晖（ DavidHo ）在听巴赫的音乐时产生了一种非比寻常的体验。他说：“开始时，我随着音乐移动，假装是自己在指挥。逐渐，我觉得自己正在创造这首曲子，这种感觉就像是灵魂出窍。随着我的思绪飞跃而出，无数的画面像大雨倾盆洒下。我看到了无数的美好画面，包括人们的笑脸，生机勃勃的世界和浩瀚的宇宙。我感觉自己不被约束，这完全是一种自发的、从未有过的自由。” 这次经历正是何友晖出现躁狂症的起点。在他的描述中，创造力就像出现了惊人的爆发，但这对应着躁狂症中的自大、过度健谈、思维跳跃、睡眠需求减少、激进、鲁莽和妄想等诸多特质。在躁狂症中，有些症状只会影响日常生活，但还有些症状却需要住院治疗。 在精神病领域，躁狂症不是一种单独的疾病。它还被称为双相障碍（ bipolardisorder ）的“正极”。对大多数躁狂症患者来说，这种病症还伴随着“负极”——抑郁症。与抑郁症不同，单相躁狂症总是与双相障碍捆绑。但令人惊讶的是，何友晖从1997年开始，陆续有过20次躁狂经历，但未有过抑郁经历。还有成千上万的美国人宣称自己也是如此。 大多数精神病学家认同单相躁狂症，但争论存在于单相狂躁症是否重要到需要单独诊断，核心争论更是上升为对精神疾病的定义能否在多种范围内适用。部分研究表明，如果诊断不够充分，可能无法准确把握病人的病情。例如，单项躁狂症患者会对一些治疗手段产生明显不同的反应。如果单相躁狂症受控于不同的底层生理机制，进行重新分类无疑会推动更有效的个性化治疗的出现。但由于单相躁狂症的病例远远低于双相障碍，研究结果往往并不准确。 作为一位临床心理学家和病人，何友晖的经历无疑升级了这场争论。 2016年，何友晖教授在《精神病》（Psychosis）上发表了一篇对自身躁狂症的研究报告，他利用专业的方式来记录躁狂症发作时的症状，包括记忆突增、共鸣增强和一些精神上的体验。他还在报告中提到了自己遭受的困扰，包括严重的疲劳感、困惑以及给朋友和同事带来的担忧。报告还提到，在一次演讲中他突然大哭起来，但他接受过的专业训练能帮助他克服冲动和妄想。同时他坚称，总体上他的“疯狂”让他的人生变得更加丰富，“收获”远大于精神上受到的损害。何友晖说：“我意识到，我的症状可能不是典型的双相障碍。准确来说，这些事实足以冲击现行的精神病学体系，目前的体系完全忽略了精神混乱带来的正面价值。” 1 一种现代疾病
19世纪，法国精神病学家让·皮埃尔·法雷特（ Jean-PierreFalret ）首次提出了双相情感障碍的概念。由于这种疾病会在不同的时间间隔内，出现高昂和压抑两种心理状态，法雷特也将它称为“循环性精神疾病”（ foliecirculair ）。直到在21世纪初，现代精神病学之父埃米尔·克雷佩林（EmilKraepelin）提出了一个重要假说，这个概念才成为了诊断精神疾病的指导原则。 在那个时期，精神病学主要分为应激性（外界环境导致 ）和内源性两种精神疾病。克雷佩林将所有内源性的精神疾病划分为两大类，分别是源发性痴呆症（ 即现在的精神分裂症 ）和躁郁症（ 双相障碍 ）。内源性抑郁症被归于躁郁症的范畴。当时，研究人员认为躁狂症不是由外界环境导致，便将其也划分为躁郁症。著名的德国神经病学家卡尔·韦尼克（CarlWernicke ）曾提出过反对意见，他认为躁狂症与神经高度活跃有关，而在抑郁症中，神经活动会明显减少。但克雷佩林的观点在当时占据主流，演化成了精神疾病的诊断体系。 1966年，瑞士苏黎世大学的精神病学家朱尔斯·昂斯特（ JulesAngst ）和瑞典于默奥大学的精神病学家卡洛·佩里斯（ CarloPerris ），分别对300位患有双相障碍或抑郁症的患者及其近亲（ 总人数超过2000位 ）进行了调查。 他们发现，与抑郁症患者相比，双相障碍患者的近亲中有更多人出现精神混乱，而这个发现并未出现在抑郁症患者中。基于这个发现，昂斯特和佩里斯认为，抑郁症在遗传机制上与双相障碍并不相同。 随后，在1980年第三次修订的《精神障碍诊断及统计手册》（ DSM ）中，抑郁症从双相障碍中被区分出来。但昂斯特和佩里斯的研究主要集中在抑郁症，并未涉及过躁狂症。昂斯特表示：“这是因为没有足够的躁狂症案例，无法进行合理的分析。” 双相障碍在临床表现上具有多样性，体现在患者的抑郁和躁狂程度并不相同，发作时间无法预测，有时两种极端情绪还会混合出现。正如一些心理学家表示的，精神混乱包括了从抑郁症到双相障碍，再到躁狂症这个大的范围，是否需要对单相躁狂症单独诊断还未可知。 2 寻找亚型
发病症状的多样性，以及对大量精神病学基因机制的研究，暗示了双相障碍包含了多种不同的临床表现和生理特征。加拿大多伦多大学的精神病学家保罗·格罗夫（ PaulGrof ）说：“经过五十多年的研究，我们对双相障碍的理解仍然有限，其中一个原因是，它仍然被看作一个整体，但它显然不是。” 格罗夫表示，双相障碍亚型遭到抵制的一部分原因，是由于在过去几十年内，精神病学的研究经费和工作逐渐由大学转移到了制药公司。而制药公司为了节约研发成本，通常只考虑新药的治疗效果是否好于安慰剂。显然，当用药群体越大时，新药呈现出的效果才有可能更好。 将双相障碍进行划分后，多个病症分类会使药物的疗效评估变得复杂。同时，制药行业也倾向于研究FDA（ 美国食品及药品管理局 ）认可的疾病清单，而单相狂躁症还不在名单中。制度惰性也在其中发挥作用。《精神疾病诊断和统计手册》( DSM ）的每次修订都是一个艰苦的过程。新版本基于上一个版本，但任何修订都需要基于新的证据支持，并提交给FDA裁定。 最新版本DSM-5是在2013年颁布的，单相躁狂症仍被包含在双相障碍中。斯坦福大学精神病学家、DSM-5修订工作组的成员特丽莎·苏皮斯（ TrishaSuppes ）说：“关于躁狂症是否应该划分出来的讨论还非常有限，因为它的发病症状和病程与双相障碍没有足够大的差异。” 单独诊断的缺乏也意味着证据难以收集。在DSM-5中，标准化的临床访谈并没有单相躁狂症的分类，这也意味着对这种疾病的调查需要依赖于特别渠道。单相躁狂症似乎面对着进退维谷的处境。 而在已进行的研究中，缺乏对单相躁狂症的准确定义使得结果很难进行比较。英国伦敦国王学院的精神病学家艾伦·杨（ AllanYoung ）说：“对单相狂躁症的‘定义’是主要的问题。”在对单相躁狂症的研究中，一些研究中的患者曾有过至少一次躁狂经历但无抑郁史，而另一些研究中的患者至少出现过三四次躁狂症状，还有一些研究规定了发病的最低年限。这些差异导致了单相躁狂症在双相障碍中的占比从1.1%跨越到65.3%。 迄今为止，大部分已完成的研究还存在方法论上的问题。大部分研究中，研究人员简单地要求患者回顾以往的经历，这会夸大对单相躁狂症的预估。具有前瞻性的、更好的研究是随访患者数年，并进行周期性的评估。“我们真正想要的患者是在生活中经历过多次躁狂，但没有经历过抑郁，”杨说，“我遇到过一个女士，她在21岁时第一次躁狂发作，在60多岁去世的时候，一直未经历过抑郁。这件事很有说服力。” 周期最长的一项躁狂症研究，是由美国布朗大学沃伦·阿尔特佩特医学院的心理学家戴维·所罗门（ DavidSolomon ）领导并于1978年开始的，研究结果于2003年发表。这项研究共涉及了229位双相障碍患者，其中27人是没有抑郁史的躁狂症患者。研究人员对这27位患者随访长达20年，其中7位患者在整个期间内都没有出现过抑郁。研究结果显示，在229例患者中，单相躁狂症患者的占比为3%。 所罗门不主张为单相躁狂症创建单独的诊断措施，除非将来的研究能确定其在基因机制、干预或治疗上与双相障碍存在差异。但是，如果研究中的发病率针对的是普通人，那么在美国，单相躁狂症患者的人数将约有十万人。而在整个世界范围里，更是有超过百万的患者。 不过，单相躁狂症患者的故事，也让一些精神病学家相信这种疾病需要被单独诊断。波特兰的滑雪教练林赛（ Lindsey ），就是这样的一个患者。18岁时，她出现了第一次的躁狂经历。到36岁时，她一直未经历过抑郁，但她还是被诊断为双相障碍。“我知道我是最快乐的那个人，”她说，“我从来不接受诊断结果。”她拒绝接受治疗，随着疾病的发作，她5次住进医院，不止1次被抓进监狱。 林赛的躁狂发作以欣快感开始，但会螺旋式地进入幻觉和表达困难的阶段。狂躁的时候，她不会觉得疲劳、饥饿或疼痛。二十多岁时，有一次她在美国新墨西哥州进行徒步旅行时，躁狂症突然发作。林赛幻想到了世界末日的来临，并告诉了父亲。她的父亲立刻飞过去，试图把她接回了缅因州的家中。她的父亲说：“她有药物，但从不服用。”在纳什维尔停留一晚后，第二天早晨，林赛假装在酒店弹琴，惹恼服务员叫来警察，于是她趁乱开着警车逃跑了。 在接下来的冒险中，她故意迷路，在铁路轨附近弃车并埋了行李。她跳上一辆货运火车，在田纳西州中部的农村地区下车。从一个岩壁的山谷中爬出来后，她走进一个小教堂。那里的牧师，获得了她父亲的联系方式。 后来，林赛趁父亲在高速公路的休息站休息时，又逃跑了。找到她时，她正在高速公路围栏外的通电区域采摘雏菊。警察来之后，劝她和父亲一起离开，但她坚持被逮捕。在牢房里，一名警卫用辣椒水喷了她，最后把她关进了监狱顾问的办公室。林赛几乎不能说话，但她在黑板上反复写着“单相”。监狱顾问在阅读了关于林赛的躁狂症描述后，认为她们的这次相遇是为了让林赛接受药物治疗。监狱顾问给她服用奥氮平（ 一种安定药物 ）后，她就恢复了。直到今天，林赛还在服用药物，尽管她还是会抗拒。她说：“药物就像是一剂充满悲伤、饥饿、疲劳和疼痛的毒药。”林赛在整个病症发作的过程中都是兴奋的，即使被喷辣椒水时也是如此。她说：“我觉得这个病让我很开心，但我这样是自私的，因为它影响了我的家庭。” 2015年，林赛在最后一次住院后不久，嫁给了一位名叫安迪（ Andy ）的记者。安迪说：“这种疾病使我们的关系更加牢固。她慢慢地恢复了理智，这让人印象深刻。”在治疗中，林赛最看重的是，外科医生是否承认她只是患有单相躁狂症。林赛说：“当这一点被忽视时，我就不再相信那个医生了。” 3 单独的疾病
关于这种被忽视的疾病，有一个有趣的特点，即在不同的地区拥有不同的流行率。在南非取得医生执照后，精神病学家克里斯托费尔·格勒布勒（ CristoffelGrobler ）在爱尔兰一家医院的住院部工作。在那里，他接触到的双相障碍患者大多时候偏向抑郁状态。而当2009年，回到南非后，他发现这种疾病表现出相反的模式，即大多数处于偏向躁狂状态。为了调查这种现象，2010年他和同事分别对3所医院的103名双相障碍患者进行了一项标准的诊断调查。其中，32%的患者表现为单相躁狂症，在4年或者更长的时间内至少出现5次躁狂症状。格勒布勒说：“当我将这个结果在会议中展示时，人们会过来跟我说，他们总能看到这种现象。” 这种地区上的多样性可以归因于文化差异。在非洲，人们的抑郁状态会被看作正常生活的一部分。医疗体系在质量和程序上的差异，以及感染其它疾病和醉酒状态也是其中的重要因素。但格勒布勒坚持认为地理上的这种差异是由基因决定的，因为单相躁狂症在各地区的表现存在明显差异。然而要深入到问题底层，还需要进行大量的、多元化的国际性研究。 大量的早期研究之所以没有发现躁狂症和双相障碍之间的差异，是因为研究者简单地认为有大量的病例就足够了。而如今，这些科学家将不得不弥补研究数据的缺失。昂斯特虽然已经九十多岁的高龄了，但他还在试图结合来自美国、德国、瑞士、巴西和荷兰有关躁狂症的研究。他的研究已发表在2018年12月的《双相障碍》（ BipolarDisorders ）杂志的网页版上。研究发现，单相躁狂症主要出现在男性群体中，但这些男性自杀、焦虑，滥用药物和饮食混乱的可能性较低。昂斯特和同事认为，根据这些研究结论，应该为躁狂症建立单独的诊断标准。 在过去5年中，一些与昂斯特的研究结果持有相同观点的研究陆续发表。这些研究均表明，单相躁狂症不太可能和焦虑症（ 通常，伴随着抑郁症发生 ）一起发作，但更易伴随精神病症状发生。与双相障碍相比，单相躁狂症似乎对他人的伤害更少，复发率更低，缓解率更高。但是，单相狂躁症的患者在预防性治疗中对药物的反应显示出了一些差异。研究均表明，单相躁狂症患者在服用锂盐（一种情绪稳定剂，双相障碍的首选药物）后并没有表现出良好的效果。 4 前进之路
那些不支持的精神病学家，有时会指出单相躁狂症无法与双相障碍中的躁狂症进行区分。但对于抑郁症来说也是如此，即使许多研究已经发现了抑郁症患者与双相障碍患者大脑的一些差异。但不能忽视的是，这些研究对单相躁狂症和双相障碍患者的大脑研究具有启发意义。 目前，对单相躁狂症的研究几乎未使用过生物学和大脑成像技术。但二十多年前的一项研究，为这种疾病导致的生理变化提供了线索。1992年，来自奥古斯塔大学乔治亚医学院的精神病学家苏克德·慕克吉（SukdebMukherjee）带领的团队通过CT扫描，研究了单相躁狂症患者与双相患者的大脑差异。他们发现，单相躁狂症患者拥有更小的第三脑室( 大脑中4个互连的空洞中的一个，脑脊髓液可以在脑室间流动 ）。这个结果十分鼓舞人心。后来研究发现，经历多次发作的双相障碍患者和第一次发作的患者以及不患病的人相比，脑室更大，这提示扩张的脑室与病理过程相关。这些研究暗示了单相躁狂症可能不会对大脑造成很大的损伤，这无疑是很好的结果。 是否对单相躁狂症进行单独诊断仍有争议。一个临时的改进方案是，把单相躁狂症认定为双相障碍的正式亚型。这种举动会鼓励研究，并帮助临床医生提高意识。“这是个谜，我们不明白为什么有些人开始躁狂后会抑郁，而另一些人则保持单相躁狂？”苏皮斯说，“这需要开展更多的研究，而不只是到目前为止。”进一步的研究将会使患者不再被贴上其他的诊断标签。林赛辩护说，“我的医生可以帮我做的最重要的事就是，‘我们错了，你不是双相障碍，而是单相躁狂症患者。’” 
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