年度医疗事故报告显示： 医院治疗不及时“越来越严重”

       新西兰后花园地产在线11月21日 援引stuff.co.nz消息：一份新的医疗健康报告指出，在过去几年里有91名病患因严重的医疗事故而在医院里丢失性命，而这些医疗事故有一些是可以避免的。其中有一名小孩是因腹部输液管的重新插入而导致败血症而致死的。

       医疗健康质量和安全委员会于21日发布的2011-2012年严重医疗和监护事故报告（ Serious and Sentinel Events）指出，他们的死亡是由一些越来越严重的不良事件造成的，包括药物错投、在院病患自杀和治疗延误。

       在这些因医疗事故致死的病患里包括一名来自Mid-Central医管局辖区内的小孩，这名小孩是因腹部输液管的重新插入而致败血症致死，因为这导致输液管的营养液被释放到他腹部壁的腹膜组织中。

       另一起事故发生在在南奥克兰的某社区治疗中心内，因为在那里只有一部电话，导致警报系统无法被激活，造成了另一名患有肾病的病人因失血过多死亡。

       在Manukau区的其他死亡事例包括一名精神病患的（院内）自杀和一名分娩中的婴儿的早夭，这名的婴儿的死亡是因医院延迟诊断和治疗该孕妇的子宫破裂。

       该委员会的主席Alan Merry教授表示，直到今年6月30号前发生的360个不良事件里并不是所有都可以预防的，但是有很多错误本是不应该发生的。

       他说：“在一些悲剧性的案例里，有一些医疗错误对病患造成了严重的损伤甚至死亡。在每一件事故里都有一个名字、一张脸和一个家庭，并且我们应该通过他们的眼睛来审视这些事件。”

       有17人因为延迟诊断出患有癌症或其他重大疾病而死亡，和其他17名在院病患在护理期间自杀。

       虽然在新西兰医院死亡的病患数量已经有所减少，但是临床管理事件、延误治疗和在院病患自杀数量却在增加。在该报告里记录的不良事件中，包括各个地区医管局所认定的严重医疗事故和失职，和一些病患有生命危险或将导致病患意外死亡的监护事件。

       虽然今年自杀人数猛增，从2010- 2011年的3名到今年的17名。但是在院病患的自杀并未被看成是一种上升的趋势。因为在这17次自杀事故中大部分为患有精神健康疾病的病患，只有两名病患是在普通病房中自杀。在院自杀病患的数量在过去的五年里都不一样。直至今年7月份，已经出现了三起。

       目前有111起临床管理事件，比去年的105起有还多。还有18起药物错投，比去年的25起有所下降。

       医学工具或药签残留在病患体内共有9例。还有10名病人可能因为病患信息的混杂，造成他们去接受错误的治疗。

       院内摔伤事故共170起，相较去年下降了13%，同时这也是该报告实行6年以来的第一次下降。院内摔伤事故占2011-2012年的严重护理事故的47%。

       全部的事故数量与2010- 2011年相比下降了3%。尽管事情朝着好的方向发展，Merry先生还是表示很多人在接受健康护理时依然会受到危害。

       他说：“这并不是追究责任的事，而是我们要从错误中学习，让我们的医疗健康和残疾人服务更加安全，因此病患可以排除不必要的伤害，来接受他们需要的护理。这份SSE报告引发对不良事件的讨论并鉴别了这些有待提高的地方。”

       今年是国内20所医管局均需上报SSE的第一年，而不再是仅上报那些认为可以预防的事件。

       委员会正与一些医疗健康和残疾人组织合作，比如残疾人援助网络（Disability Support Network）和新西兰呼救中心（Ambulance NZ）和一些例如Mercy Hospital Dunedin的个人提供者。秉持着共同的观念，他们也将在未来提供SSE报告。