在中国，如何买到最靠谱的药｜大象公会
文｜徐子铭
如果你要去药店买药，即便指定只要西药，也往往会发现，同一个品名
一整排的罗红霉素，眼花缭乱的阿斯匹林，各种各样的布洛芬……
对于普通人来说，它们往往只有玄学区别，而药店推荐给你的往往是卖得最贵的。至于效果，不同的同名药则天差地别。
为什么会这样？
一种药，六百个批文
在医院里、药店中，大部分药品都属于仿制药。仿制药并非假药，但凡不是自己首先研发，而是生产世界上已经存在的药物，都算作仿制药。
比如说，阿莫西林在1961年由英国必成公司研发，1972年首次上市销售。现在，原研药专利早已到期，市面上的各种阿莫西林，绝大多数都是各种剂型的仿制药。
目前，中国批准的「阿莫西林胶囊」有239种，「阿莫西林片」17种，阿莫西林颗粒69种。它们全部都是仿制药。
中国的药品批文大部分被这些仿制药占用。在16万余个国产药品批文中，仅有约5%是创新药，这个比例甚至不高于印度。
每年中国药学会都会公布一批「过度重复药品」。某一种药如果有超过20家企业在同台竞争，就会光荣上榜。
2019年，共有303种药物登榜，这三百多种药物的有效批文，竟然占据了中国全部化药及生物制剂批文的68.09%。
其中有许多匪夷所思的品种，俨然上千药品同台竞技。比如安乃近，852家企业持有1297个批文；比如甲硝唑，804家企业持有1171个批文。还有知名的感冒药对乙酰氨基酚，637家企业持有1102个批文。
相比之下，药房柜台上的几种到十几种同名药品简直充满了善意。
好在这几千种药你并不是都能买到。如果这些企业都开足马力生产、销售，全国的患者加起来，恐怕也没那么大消费能力。
实际上，大量的仿制药批文处于「僵尸」状态。有1171个批文的甲硝唑，最近三年在售的仅一两百个。拥有1003个批文的土霉素，最近三年在销售的竟然只有19个（CMEI的统计。不同的统计口径有所差距）。
对于圈外人而言，这简直就是医药行业迷惑行为。药店里的同名药物本就不少，药监局手中的批文数量竟然可以更多。
难不成药企费了好大劲申报批文，是专门搞收藏用的？
中国式仿制药的泛滥，还要从十多年之前说起。
在2007年之前，中国药品的批文是可以通过贿赂买到的。在郑筱萸执掌药监局期间，企业花几万至几百万不等，就能把申请一个批文所需的全部材料买下来，并用假样品通过检验。
2005年全年，中国一共批准了11086件药品注册申请，这个数字已经连续三年过万。不过这三年间，通过审批的化学药品中，自主知识产权品牌仅有212个，连百分之一都不到。
当时海南有个叫康力元的药业集团，凭借与药审中心的关系，每年能拿一百多个批文，到2006年居然拿下了三百多个批文，再将它们高价倒卖出去。这个没有自主产品的药企，就这样成了总资产超过10亿的明星药企。
滥发批文带来的成本当然最终转嫁到了消费者的头上。在郑筱萸倒台之后，积累的十余万个批文仍在很长一段时间内，为中国仿制药的发展添负担。
为什么药同名，疗效不同？
经常用药的人会发现，不同企业生产的同名药品，效果往往千差万别。同一种止痛药，有的吃下去就是不止痛；同一种过敏药，有的吃下去过敏仍然持续。
在中国的药审体系下，假设原版药和所有的仿制药效果差不多，是不现实的。
保证仿制药和原版药疗效差不多的过程，名叫「一致性评价」。
严格意义上的一致性评价包括药学一致性（CMC）和生物等效性（BE）：前者通过各项体外系数，验证仿制药的质量；后者与药物的吸收有关，能间接推知仿制药的疗效。
中国的十多万个现存仿制药批文，要求哪种评价？一个都不要求。在2012年之前，中国甚至没有开展相关的工作。
在今天，做一个药的一致性评价，保守估计需要500万元。每做一轮生物等效性验证就要花费300万左右，如果几轮不通过，费用飙升至超过千万也是有可能的。华海药业三个规格的缬沙坦神甚至花费了超过两千万元。
在一年发一万多个批文、其中绝大多数是仿制药的时代，可想而知，没有人愿意花这笔费用，走这套复杂的程序。
既往以来，中国的仿制药只要含有相应的成分就可以。不过，药物发挥作用，并不是把成分送进人体就行的，药品的各种工艺细节都会影响人体对药品的代谢过程，从而影响药效。
所以，广大患者学会了用脚投票，宁可买昂贵的进口原版药。
像《我不是药神》中的原型药伊马替尼，2018年在中国的总市场份额中，诺华的原研药占70%，中国三大仿制药的市场份额加起来，还不如原研药的一半。
决策者也意识到这样不是长久之计。美国花了三十年推行和完善一致性评价体系，日本也花了十年，按照从原子弹到氢弹的规律，中国花上两三年应该就可以了。
2016年，国务院发布文件称，医保基本药品到2018年底要完成一致性评价，不然就踢出基本药品目录。
不过，强人所难的任务从来完不成，这是社会发展的基本规律。
由于十年前积累的批文太多，有些大企业一下攒了一百多个需要做一致性评价的仿制药。一个药走完全流程，保守估计需要一年半左右,虽然同时进行并非不可能，但很少有企业能一下拿出如此之多的预算。
2018年，忽然有一种企业一夜暴富。这种企业叫CRO公司，简而言之，就是帮药企做研发的公司。大部分一致性评价的工作都转移到了他们头上。
不但药企的研发资源短缺，一致性评价需要的临床试验基地也短缺。目前全国共有六百多家临床试验基地，既要接纳新药的临床试验，也要接纳仿制药的一致性评价。这些机构大多数是三甲医院，并不待见只能赚个床位费的临床试验部门。
巧妇难为无米之炊。到了2018年底，全国仿制药一致性评价总进度只完成了不到10%。
谁在替你挑选药品
既然在中国，同名的药物疗效可以相差巨大，那么医院是怎么决定自己进哪种药的呢？
中国医药界有一个能够牵动数十亿产业的文件，叫做「国家医保药品目录」。它指导性地规定哪些药品需要进医保、进医院。
「国家医保药品目录」是一个又复杂又玄妙的东西。首先，它只收录药品名，不收录商品名。其次，在实际采购的时候，各地可以根据自己的实际情况，自己决定买哪个品牌。
也就是说，在地方采购、具体进医院的时候，我们上面提到的在销售的几百种阿司匹林、几百种甲硝唑、几百种安乃近，是同台竞争关系。
能否招到标，进入地方采购，往往决定了一个药物销售能够走多远，能否在几十上百个同类仿制药中脱颖而出。中国的大多数地区按省为单位进行采购，政府招标，企业投标。接受采购的药品，在同名药品中，一般能够占到六七成的市场份额。
所以药品采购，招标的标准是什么呢？
原则上而言，招标会先选原研药，和通过一致性评价的仿制药。如果是政府定价品种，医学界会给出一个专家意见，兼顾成本与效果。
实际上，鉴于通过一致性评价者寥寥无几，几十上百种仿制药往往从表面上看不出区别。这就给了权力寻租很大空间。
一般来说，各省在招标的时候，只标需要采购的品种，不标需要采购的量是多少。对于药企来说，某种药品中标只意味着有权进医院，却并不意味着必定销路好。想要保证销路，还得靠医药代表进行「地面推广」。
医药代表有个行话，叫「统方」，也就是通过各种手段，统计医生给某种药开了多少处方，方便给回扣。
另外，医院还买进大量的自费药品，这些药品一般不走公开招投标。所以医院的医药采购人员就成了权力极大的地头蛇。
各类新闻中，经常出现医院的采购员因为受贿被判刑，正是因为这个原因。
医药代表和采购员是抓不完的，必须从制度上着手改进。去年年底上线的「国家集中采购4+7」，组织了十一个试点城市，带量采购31种仿制药。由于明确标出了采购量，并且由国家统一组织，在预想中，这种方式可以最大限度地限制医药代表的活动。
不过，如果中国的仿制药依旧在效果不可控的方面保持同质，成十上百种仿制药的恶性竞争，恐怕还要持续一段时间。
有办法避免买到「中国特色仿制药」吗？
最保险的方式还是上正规医院、遵正规医嘱，买进口药，或者外国品牌在中国生产的药物。如果没有进口药、没有医生推荐，相对而言，大品牌、大药厂生产的药品会更有质量保证，但普通人对于谁算大厂，往往又缺乏判断信息。
药审中心数据库对于一致性评价的更新不是非常及时。一些商业数据库可以查到比较新的药审数据，不过对于普通人而言，门槛似乎还是太高。
这些办法离人们购买家庭常备药的生活场景还是颇有距离。于是，中国人最常用的选药方法，就只剩下壮着胆子看广告了。
参考文献： 1. 国家药品监督管理局药品审评中心 2018年度药品审评报告http://www.cde.org.cn/news.do?method=largeInfo&id=314886 2. 总局关于落实《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》有关事项的公告（2016年第106号）http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0087/154042.html 3. 国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见国办发〔2016〕8号http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-03/05/content_5049364.htm 4. 关于发布第五批过度重复药品提示信息的公告http://www.cpa.org.cn//?do=info&cid=75056 5. 国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/8/20/art_37_1666.html 6. 李寅, 张帆. 全球仿制药、原料药行业发展趋势[J]. 科学观察, 2012(6):1-10. 7. 中国仿制药市场在过去十年规模近5000亿元，智研咨询http://www.chyxx.com/industry/201812/697666.html 8. 全国17万个药品文号，医院在卖的也就2万多个，医药魔方数据https://www.sohu.com/a/214735406_464396 9. 通过一致性评价药品研发费用汇总https://med.sina.com/article_detail_103_2_69045.html 10. 国产药品批文总数和相关数据来源于国家药品监督管理局「国产药品」数据库，可能随时间变动http://app1.sfda.gov.cn/datasearchcnda/face3/base.jsp?tableId=25&tableName=TABLE25&title=%B9%FA%B2%FA%D2%A9%C6%B7&bcId=152904713761213296322795806604 11. 罗昌平主编. 高官反腐录[M]. 2013 12. 万银峰，但晚生著. 贪权之伤[M]. 2015 13. 章迟, 赫然·哈斯木, 史录文, et al. 原研药与仿制药的价格现状实证研究[C]// 2018年中国药学会药事管理专业委员会年会暨学术研讨会. 0. 14. 林兰, 牛剑钊, 许明哲,等. 国外仿制药一致性评价比较分析[J]. 中国新药杂志, 2013(21):2470-2474. 15. 华东. 美国仿制药质量一致性评价经验对我国的启示[J]. 北方药学, 2017, 14(2):145+173. 16. 伊马替尼公立医疗机构终端销售规模(2018年)http://www.szyy.com.cn/index/article/index.html?articleId=2716 （责任编辑：Aimee）
